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Article

Agir sur deux fronts en dialyse : l’équipe soignante et les patients

26 mars

La difficile expérience italienne peut aider d’autres pays à relever les défis.
Un rapport nous arrive d’Italie pour partager leur expérience.

Profitons de l’expérience lombarde même si les auteurs du rapport soulignent que leçons ne sont apprises que lentement.
https://link.springer.com/article/1…

Indications pratiques pour la prévention et la prise en charge des patients COVID619 chez les patients en dialyse ambulatoire.
Les leçons de la première phase des épidémies en Lombardie pour faire face à l’épidémie permettent d’apprécier l’efficacité avec laquelle les milieux dotés de ressources élevées peuvent répondre aux crises.
Cependant, les leçons ne sont apprises que lentement.
Dans certaines populations à haut risque, comme les patients en dialyse, où plusieurs personnes sont traitées en même temps dans un espace limité et des zones surpeuplées, l’objectif doit être d’assurer la protection des patients, de l’équipe soignante et du service de dialyse.
Le partage des informations et des données entre pays permet d’avancer dans la lutte contre la maladie.
L’Italie est l’un des pays où l’infection s’est propagée le plus rapidement et où le nombre de décès augmente régulièrement ( 1) .
La politique italienne initiale consistait à tester de manière approfondie les cas suspects, y compris leurs contacts, et bien que cela ait pu accroître l’efficacité des mesures préventives, cela a contribué à répandre l’inquiétude.

Le manque de connaissances précises sur l’histoire naturelle de la maladie, la prise de conscience que même les cas non symptomatiques ou oligo-symptomatiques (qui représentent probablement environ la moitié des individus testés positifs pour le virus) peuvent propager l’infection et le fait que une réinfection est possible, complique encore la situation [ cf. 2,3,4].

Comme pour d’autres maladies virales, la mortalité est plus élevée chez les patients âgés présentant une forte comorbidité, mais aucun âge n’est épargné, et les chiffres impressionnants de la transmission dans différentes communautés soulignent la nécessité de réorganiser les efforts pour limiter la contagion, en particulier dans les endroits surpeuplés [5] .

La proximité et la comorbidité nécessitent une attention particulière [6,7,8].

Dans ce contexte, certaines populations, comme les patients en dialyse, combinent la fragilité avec le besoin de soins dans des lieux où plusieurs individus sont obligés d’être traités en même temps.

Les patients en dialyse ont un système immunitaire moins efficace et sont plus enclins à développer des maladies infectieuses graves que la population générale [9,10,10].

Dans le cas de COVID-10, les quelques données disponibles dans la littérature se référant spécifiquement aux patients dialysés suggèrent que la réaction inflammatoire peut être moins violente et, par conséquent, les patients dialysés peuvent présenter des signes cliniques légers, au moins dans les premiers stades de la maladie, avec un risque plus élevé de diffusion de l’infection en salle de dialyse [11].

L’expérience de la Lombardie

En Lombardie, où la première épidémie infectieuse sévère s’est produite au moment de la rédaction du présent rapport, deux centres de dialyse étaient profondément impliqués.
Dans le premier, un centre d’hémodialyse satellite où 60 patients étaient traités, 18 ont été infectés et immédiatement isolés.
Environ une semaine s’est écoulée entre le premier patient et le dix-huitième.
Pendant ce temps, l’unité de néphrologie a été transformée en unité d’isolement et les 18 patients ont été traités dans une petite salle de dialyse dédiée, mise en place pour faire face à l’urgence, séparée de la salle de dialyse principale.
Sur les 18 patients atteints d’une infection clinique, un est dans un état critique mais n’a jusqu’à présent pas besoin d’assistance respiratoire.
Jusqu’à présent, aucun membre du personnel de santé n’a été infecté.

Les mesures d’isolement rigoureusement mises en œuvre ont été efficaces et aucun autre patient (sur un total d’environ 200 patients hémodialysés) n’a développé un tableau clinique par la suite.

Dans le deuxième centre, à 50 km, 4 de ses 170 patients se sont révélés infectés. Ils ont été rapidement isolés et aucun autre cas n’a été diagnostiqué.
Aucun membre du personnel n’a été infecté.
Les deux centres sont étroitement surveillés.
Dans les deux centres, les tests n’ont été effectués que dans des cas symptomatiques.
Dans les deux unités, depuis le premier cas positif, tous les patients doivent porter un masque chirurgical dès leur arrivée dans la salle d’attente d’hémodialyse et en attendant les résultats des tests sur écouvillon, l’équipe soignante applique les règles qui seraient suivies si le cas était confirmé.

Suggestions basiques et pragmatiques
Pour limiter la propagation de l’infection dans les centres de dialyse, il est conseillé d’agir sur deux fronts : l’équipe soignante et les patients.

Les trois principaux objectifs pour limiter la propagation du coronavirus dans la salle de dialyse

1 - Équipe de soins : l’objectif est d’impliquer et d’informer l’équipe de soins afin qu’ils ne sous-estiment pas le risque d’infection, sachant que les patients en dialyse peuvent avoir des manifestations subtiles [11].
Dans ce cas, la prévention a plusieurs objectifs : éviter la propagation de l’infection d’un patient à l’autre ; empêcher les infirmières et les médecins de contracter l’infection.
Eviter l’effondrement des services de santé qui s’ensuivrait si un nombre élevé de personnel de santé devait être mis en quarantaine.

Parce que la transmission et l’infection associées aux soins de santé des travailleurs de la santé sont un problème majeur, le Center for Disease Control aux États-Unis recommande que les travailleurs de la santé utilisent un équipement de protection individuelle (EPI) et appliquent des précautions standard, de contact et aéroportées, y compris une protection oculaire.
Les indications ne sont cependant pas entièrement claires et peuvent différer d’un pays à l’autre [11].

2 - Patients en dialyse : l’objectif est d’identifier en temps opportun les patients affectés afin qu’ils puissent être isolés, en gardant à l’esprit que les manifestations cliniques peuvent être subtiles (malaise général, fatigue, fièvre faible et manifestations pseudo-grippales), au moins au début. de la maladie.

3 - Mesures générales
La première étape consiste à insister pour que le personnel observe les mesures de protection individuelles, qui impliquent des règles qui devraient être une pratique courante dans tous les centres de dialyse.

Conseil et gestion des différents cas possibles de Patients hémodialysésde en zones dites « actives », ou ceux qui ont été en contact avec des personnes testées positives (compte tenu d’une durée d’incubation d’environ 15 jours) :

1. Absence de manifestations de la maladie : Respect rigoureux des règles déjà recommandées même dans les contextes où la pénurie de masques est un problème. Ces patients doivent porter un masque chirurgical depuis leur arrivée au centre jusqu’à leur départ, donc pendant toute la durée de la session de dialyse.

Dans le cas des patients qui ont été en contact avec des membres de la famille ou des soignants suspects ou présentant des signes d’infection par le SRAS-CoV-2, l’exigence minimale est un masque chirurgical.
Le test doit être proposé dans la mesure du possible, mais sera probablement décidé au cas par cas (disponibilité du test, facteurs de risque, situation logistique du centre de dialyse).

2. Patients présentant de la fièvre et des signes d’infection des voies respiratoires :
Selon les règles définies dans chaque contexte, le patient doit être envoyé aux urgences, ou dans une zone dédiée, isolée du service de dialyse, pour évaluation et bilan de santé avant dialyse.

Si le spécialiste des maladies infectieuses décide de réaliser un prélèvement nasopharyngé,
il y a 3 situations possibles :

1re - En attendant le résultat, le patient doit être traité comme s’il était affecté par le SRAS-CoV-2 ;
Si la dialyse ne peut être différée, dans la mesure du possible, le patient doit être hospitalisé et dialysé dans une salle équipée pour la dialyse.
Si des dispositifs mobiles de préparation d’eau de dialyse sont disponibles, ils doivent être préalablement connectés dans une ou deux salles du service des maladies infectieuses ou là où l’hospitalisation et le traitement peuvent être effectués en toute sécurité.
Selon l’expérience du centre, un appareil de CRRT ou un appareil d’hémodialyse portable peut être considéré comme une alternative.
Pour les soins de dialyse de ces cas, les professionnels de la santé doivent porter la protection individuelle recommandée pour les cas infectés.

2e Si le résultat de l’écouvillonnage est positif, le patient doit rester isolé et les opérateurs en contact avec le patient doivent être équipés ( EPI)

En raison de la complexité de la prise en charge des patients en dialyse, de leur fragilité, de leur risque de décompensation brutale, nous suggérons, dans la mesure du possible, de les hospitaliser jusqu’à leur rétablissement.

La récupération après une infection par le SRAS-CoV-2 doit être certifiée, selon les indications actuelles.

3e Si le résultat de l’écouvillonnage est négatif, les patients peuvent retourner au centre de dialyse.

3 - En cas de détresse respiratoire ou d’échec, le personnel des urgences doit être appelé immédiatement, car le besoin de ventilation mécanique peut être soudain.

4 - Les patients sous dialyse péritonéale doivent être assistés à domicile autant que possible, en utilisant une assistance de télé-déclaration ou d’autres systèmes de communication chaque fois que possible (par exemple WhatsApp, vidéo, etc.).

5.Il est important de souligner que:Dans l’attente d’un traitement curatif ou d’un vaccin efficace, les barrières de protection sont le meilleur moyen de minimiser l’impact de l’épidémie [13].

6 - En cas de centres périphériques sans possibilité d’isolement, et où une unité de maladies infectieuses et une unité de soins intensifs ne sont pas disponibles, les patients présentant une maladie suspectée ou confirmée doivent être centralisés dans les hôpitaux qui ont ces exigences.

Conclusions
Faire face à l’épidémie de SRAS-CoV-2 nous a permis d’apprécier l’efficacité avec laquelle les milieux dotés de ressources élevées peuvent répondre aux crises.
Cependant, même de tels paramètres ne sont pas prêts à faire face à la situation, et les leçons ne sont apprises que lentement.
Il est toujours urgent d’accélérer les protocoles qui conduisent à la mise en place de tests diagnostiques rapides au point de service et de thérapies antivirales efficaces.

Dans certaines populations à haut risque, comme les patients en dialyse, où plusieurs personnes sont traitées en même temps dans un espace limité et des zones surpeuplées, notre objectif doit être d’assurer la protection des patients, de l’équipe soignante et du service de dialyse.

La difficile expérience italienne peut aider d’autres pays à relever les défis. L’expérience de la Lombardie souligne la nécessité de collecter et de partager nos données pour accroître nos connaissances et soutenir une position commune, initialement basée sur l’expérience et le plus tôt possible, pour faire face à cette crise écrasante.

Les références cf le texte original :
https://link.springer.com/article/1…

Claude Rambaud

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